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Antrag auf (Neu-) Ausstellung eines
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Ich beantrage die (Neu-) Ausstellung eines Zahnärzte-/Dentistenausweises wegen
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Neuanmeldung (Ersteintragung in die Zahnärzteliste)
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Verlust
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Diebstahl
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Beschädigung
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Neuausstellung
(bisher Ärzte-/Dentistenausweis, Namens- bzw. Titeländerung,
Ergänzung akademischer Grade oder Berufsbezeichnung usw.)
Für die Ausstellung des Ausweises fallen € 14,30 Bundesabgabe an. Wir ersuchen, diese
Bundesabgabe auf das Konto der Ärzte- und Apothekerbank, lautend auf Österreichische
Zahnärztekammer mit IBAN AT61 1813 0500 0021 0001 und BIC BWFBATW1, zu überweisen.
Nach Zahlungseingang erfolgt die Ausstellung des Ausweises.
Bitte vervollständigen Sie nachstehende Angaben:
Akademischer Grad bzw. Grade:
Vorname(n):
Zuname(n):
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Staatsangehörigkeit:
…………………………….……., am ………….………………
(Ort)
(Datum)
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.
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(dient als Scanvorlage, bitte innerhalb der Linien schreiben)